日東工器株式会社

日東工器 医療機器製品
保証登録フォーム

この度は、弊社医療機器のお買い上げ並びに
Web保証登録へアクセスいただき、
誠にありがとうございます。
  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

必要事項をご入力のうえ、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
付いた項目は、必ず入力してください。

お客さまの個人情報などは、
SSL暗号化通信により保護されます。

メールアドレス

半角英数
半角英数

メールアドレス確認

確認のため、もう一度入力してください。

製造番号

※8桁の数字
※8桁の数字
例)
※製品によりラベルの記載内容、
 貼付け位置は異なります。

ご購入製品

ご購入販売店名

ご購入日

お名前

フリガナ

セイ
メイ

会社・施設名

※ご家庭でお使いの方は、『個人』とご記入ください
ご住所

郵便番号

都道府県

住所

例)大田区仲池上2丁目9番4号
マンション・アパート・部屋番号等も正確にご記入ください。

電話番号

半角数字
例)0312345678
半角数字
ここからはアンケートとなります
ご協力いただける方は、ご回答をご記入お願いします。
質問① 
お買い上げの製品は、何でお知りになりましたか?
質問② 
お買い上げの製品のご購入は?
質問③ 
ご購入の決め手は何ですか?
質問④ 
製品に対するご要望や改善点は何ですか?
アンケートのご協力ありがとうございました
プライバシーポリシー
当社は、お客様への各種情報サービス・重要なお知らせ・製品サービスの向上のための
アンケートなどにお客様情報を利用させていただきますが、
法令等により認められる場合を除き、同意を得ないでこれらの目的以外にお客様情報は利用いたしません。
当社のプライバシーポリシーはこちらからご覧いただけます。
上記に同意いただけましたら、
登録していただくようお願い致します。

お客さまの個人情報などは、
SSL暗号化通信により保護されます。